پرسش 1: اغلب کسی را نداشته ام که از من حمایت کند، حرفهایش را با من بزند و عمیقاً نگران اتفاقاتی باشد که برایم می افتد.

پرسش 2: به طورکلی کسی نبوده که به من عاطفه، محبت و صداقت نشان دهد.

پرسش 3: در بیشتر اوقات زندگی، این احساس به من دست نداد که برای فرد دیگری، شخص ویژه و ممتازی به شمار می روم.

پرسش 4: در اغلب اوقات کسی را نداشتم که به درد و دل من گوش دهد، مرا بفهمد یا این که احساس ها و نیازهای واقعی مرا درک کند.

پرسش 5: وقتی که نمیدانستم کاری را چگونه انجام دهم، به ندرت شخصی پیدا می شد که مرا نصیحت و راهنمایی کند.

پرسش 6: من به افراد نزدیک خودم خیلی وابسته ام چون میترسم مرا رها کنند.

پرسش 7: آن قدر به دیگران نیازمندم که نگران از دست دادن آنها هستم.

پرسش 8: نگرانم از این که افرادی که به من نزدیک اند مرا ترک و رها کنند.

پرسش 9: وقتی احساس میکنم کسی که برایم مهم است، از من دوری می کند، مأیوس میشوم.

پرسش 10: بعضی اوقات آن قدر نگران آن هستم که مردم مرا ترک کنند که آن ها را از خودم می رانم.

پرسش 11: احساس می کنم مردم از من سودجویی می کنند.

پرسش 12: احساس می کنم باید در حضور دیگران از خودم محافظت کنم، چون فکر می کنم در غیر این صورت به من آسیب می زنند.

پرسش 13: دیگران دیر یا زود به من خیانت میکنند.

پرسش 14: نسبت به انگیزه های دیگران سوءظن شدید دارم.

پرسش 15: معمولاً به طور جدی به انگیزه های نهانی مردم فکر میکنم.

پرسش 16: فکر می کنم وصله ناجور اجتماع هستم.

پرسش 17: اساساً با بقیه خیلی فرق دارم.

پرسش 18: نمی توانم به کسی تعلق خاطر داشته باشم، انسان گوشه گیری هستم.

پرسش 19: احساس می کنم از مردم بیگانه هستم.

پرسش 20: همیشه احساس میکنم در بین افراد گروه، جایی ندارم.

پرسش 21: مردان یا زنانی که دوستشان دارم، وقتی نقاط ضعف مرا می بینند، دیگر دوستم ندارند.

پرسش 22: اگر کسی واقعاً مرا بشناسد، دوست ندارد با من رابطه نزدیک برقرار کند.

پرسش 23: لیاقت عشق، احترام و توجه دیگران را ندارم.

پرسش 24: احساس می کنم هیچ کس مرا دوست ندارد.

پرسش 25: در بسیاری جنبه ها، بیش از حد معمول ناپذیرفتنی هستم که بتوانم خودم را به دیگران نشان دهم.

پرسش 26: تقریباً هیچ کاری را نمیتوانم به خوبی دیگران انجام دهم.

پرسش 27: وقتی به موفقیت نزدیک می شوم از درون احساس بی کفایتی میکنم.

پرسش 28: بیشتر مردم در حوزه های شغلی و کاری از من تواناترند.

پرسش 29: نمیتوانم مانند اغلب مردم در کارهایم با استعداد باشم.

پرسش 30: در کار یا تحصیل مثل بقیه باهوش نیستم.

پرسش 31: احساس می کنم نمیتوانم به تنهایی از پس کارهای زندگی روزمره ام بربیایم.

پرسش 32: فکر میکنم در انجام کارهای روزمره، آدم وابسته ای هستم.

پرسش 33: فاقد عقل سلیم هستم.

پرسش 34: اصلاً به قضاوت های خودم در موقعیت های روزمره، اعتماد ندارم.

پرسش 35: احساس میکنم نمی توانم به تنهایی گلیم خود را از آب بیرون بکشم.

پرسش 36: نمی توانم از شر این احساس رها شوم که اتفاق بدی می خواهد بیفتد.

پرسش 37: احساس می کنم هر لحظه ممکن است یک فاجعه طبیعی، جنایی، حقوقی یا پزشکی برایم اتفاق بیفتد.

پرسش 38: می ترسم مورد حمله قرار بگیرم.

پرسش 39: می ترسم تمام سرمایه خود را از دست بدهم و بیچاره شوم.

پرسش 40: اغلب نگرانم دچار سکته قلبی بشوم، حتی وقتی دلایل پزشکی کمی برای این احتمال وجود دارد.

پرسش 41: قادر نیستم از والدینم جدا شوم. کاری که هم سن و سال هایم انجام می دهند.

پرسش 42: من و والدینم تمایل داریم خود را بیش از حد در مشکلات یکدیگر درگیر کنیم.

پرسش 43: برای من و والدینم بسیار سخت است که بدون داشتن احساس گناه یا خیانت، مسائل جزئی خصوصی خود را از یکدیگر پنهان کنیم.

پرسش 44: اغلب احساس می کنم که انگار والدینم در من زندگی می کنند. من نمی توانم یک زندگی جداگانه برای خودم داشته باشم.

پرسش 45: اغلب احساس میکنم هویت جداگانه ای از والدین و همسرم ندارم.

پرسش 46: فکر میکنم اگر کاری را بکنم که دلم میخواهد، برای خودم دردسر درست میکنم.

پرسش 47: احساس می کنم چاره ای ندارم جز این که به خواسته های دیگران تن بدهم، چون در غیر این صورت مرا ترک می کنند یا درصدد تلافی برمی آیند.

پرسش 48: در روابطم به دیگران اجازه میدهم که بر من مسلط شوند.

پرسش 49: همیشه به دیگران اجازه داده ام به جای من تصمیم بگیرند. در نتیجه من واقعاً نمی دانم چه می خواهم.

پرسش 50: خیلی برایم مشکل است از دیگران تقاضا کنم حقوقم را رعایت کنند و احساساتم را درک کنند.

پرسش 51: مراقبت از نزدیکانم روش و کار من است.

پرسش 52: آدم خوبی هستم، چون بیش از آن که به فکر خودم باشم، به فکر دیگرانم.

پرسش 53: مهم نیست که چقدر سرم شلوغ است من همیشه می توانم وقتی را برای دیگران کنار بگذارم.

پرسش 54: همیشه سنگ صبور مشکلات دیگران بوده ام.

پرسش 55: دیگران نظرشان این است که من برای دیگران خیلی کار میکنم، ولی برای خودم کاری انجام نمی دهم.

پرسش 56: از این که احساسات مثبتم (مثل محبت و توجه) را به دیگران نشان بدهم، خیلی خجالت میکشم.

پرسش 57: برای من خیلی سخت است که احساساتم را نزد دیگران بروز دهم.

پرسش 58: برای من خیلی سخت است که راحت و خودانگیخته عمل کنم.

پرسش 59: آن قدر خودم را کنترل می کنم که مردم فکر می کنند آدم بی احساسی هستم.

پرسش 60: مردم نظرشان این است که من عصبی و ناراحتم.

پرسش 61: باید در هر کاری که انجام میدهم بهترین باشم، نمیتوانم توقعم را کم کنم.

پرسش 62: سعی می کنم نهایت تلاش خود را بکنم، این که کار تا حدودی خوب باشد، هیچ راضی ام نمی کند.

پرسش 63: باید به تمام مسئولیت هایم عمل کنم.

پرسش 64: احساس میکنم برای پیشرفت و دست یابی به خواسته های خود همواره تحت فشار هستم.

پرسش 65: وقتی که کاری اشتباه انجام می دهم، نمی توانم خودم را ببخشم یا برای اشتباهم بهانه تراشی کنم.

پرسش 66: وقتی از کسی چیزی میخواهم، خیلی برایم سخت است "نه" بشنوم.

پرسش 67: آدم خاصی هستم و نمیتوانم محدودیت هایی که بر سر راه مردم وجود دارد را بپذیرم.

پرسش 68: از این که مرا محدود کنند و نگذارند کاری که می خواهم انجام دهم متنفرم.

پرسش 69: احساس می کنم نباید از قانون ها و قراردادهای بهنجاری که مردم تابع آنها هستند، اطاعت کنم.

پرسش 70: احساس میکنم کاری که من باید بکنم ارزشمندتر از کارهای دیگران است.

پرسش 71: نمی توانم برای انجام تمام و کمال وظایف معمول یا خسته کننده، نظم و انضباط خاصی داشته باشم.

پرسش 72: اگر به یکی از اهدافم نرسم زود مأیوس می شوم و دست از کار می کشم.

پرسش 73: برای من خیلی سخت است که رضایت آنی را فدای خوشحالی آتی کنم.

پرسش 74: نمی توانم به خودم فشار بیاورم که کارهایی که برایم خوشایند نیستند، انجام دهم، حتى وقتی می دانم نتایج خوبی در پیش دارند.

پرسش 75: به ندرت توانسته ام به تصمیم خودم پایبند باشم.